住まいのホームドクター/大規模修繕お申し込み

※サービスエリア：東京・神奈川・千葉・埼玉・茨城の一部

お問い合わせの場合はこちら→お問い合わせフォーム
一戸建てやマンション専有部の検査はこちら→お申込みフォーム
* マークは必須項目です。

　お名前　*

　姓：　名：

　フリガナ　*

　姓：　名：

　年齢　　　　

　歳

　性別　*

　男性　女性　選択なし

　郵便番号　*

　都道府県　*

　住所　*

　電話番号　*

　e-mail　*

　
　　★確認のためもう一度ご記入下さい（半角英数）
　

　＜お申込みするサービス＞

　お申込みのサービス
　（複数可）

　　大規模修繕レクチャー（無料キャンペーン）

　　建物劣化診断

　　改修設計・仕様書作成

　　施工会社選定補助

　　工事監理

　　長期修繕計画書作成

　　その他のご相談

　　※上記サービスの見積り依頼したい

　その他のご相談内容

　※半角記号は入力
　　できません。

　入力エラーについて >>

　＜物件の内容＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　物件のご住所（住居表示）

　最寄り駅

　線　駅

　マンション名

　築年数

　年

　総戸数

　戸

　売主名

　施工会社名　（新築時）

　管理会社名

　＜アンケート＞

　当ホームページを
　何で知りましたか

　紹介
　検索エンジンによる検索
　新聞・雑誌の記事
　その他

　　その他の場合・ご紹介者氏名
　

　当ホームページの
　ご意見・ご感想が
　ありましたら
　ご記入下さい

必要事項入力後に「確認画面へ進む」ボタンで次の画面にお進みください。
稀に左のような「Internal Server Error」と表示される場合があります。
入力内容に「* +」などの記号を使用している場合にこのようなサーバーエラーとなってしまいます。
ブラウザの戻るボタンでこの入力画面に戻り、ご入力内容の記号を削除してからもう一度「確認」ボタンを押してください。
※メールアドレスの「@ アットマーク」は使用しても問題ありません。
入力エラーについて詳細はこちら >>
エラーが解消されない場合は、メールフォームでご連絡ください。